Towarzystwo  Rodu  Plewako 
02-786 Warszawa, ul. A. Romockiego  „Morro” 20 m. 32
e-mail: genealogia@plewako.pl (przesłanie e-mailem zwalnia od podpisu)
Ja, niżej podpisany/a, zgadzam się na podanie poniższych danych genealogicznych do publicznej wiadomości w Bazie Genealogicznej pod patronatem Towarzystwa Rodu Plewako https://genealogia.plewako.pl/
           Ankieta Genealogiczna	
1	imiona	 	
2	nazwisko	 	
3	nazwisko rodowe	 	
4	data urodzenia*	 	
5	oznaczona haplogrupa DNA**	 	
6	miejscowość urodzenia**	 	
7	imiona i nazwisko ojca	 	
8	data urodzenia ojca 	 	
9	imiona i nazwisko matki	 	
10	nazwisko rodowe matki	 	
11	data urodzenia matki*		
12	imiona i nazwisko małżonka	 	
13	data ur. małżonka*	 	
14	nazwisko rodowe małżonka**	 	
15	data i miejsce ślubu/rozw.?**	 	
16	 imiona i nazwiska dzieci**	daty* i miejsce** urodzenia dzieci	
a			
b			
c			
d			
17	Informacje dodatkowe		
…………………………………………	…………………………………………	
  miejscowość,         data	podpis odręczny 	
* można podać tylko rok                          **można nie podawać
uwaga: przekazane dane dotyczące współmałżonka i niepełnoletnich dzieci 
traktowane będą jako uzgodnione między małżonkami